*Bij inschrijving dienen enkel velden met * volledig ingevuld te worden.
Naam oogkliniek / praktijk / dienst
Familie en voornaam *
Adres 1 *
Adres 2
Website adres om als patiënt door te klikken
Mailadres om als patiënt snel in contact te komen *
Website link om als patiënt een afspraak bij u te maken
Telefoonnummer waar patiënt afspraak kan maken
RIZIV nummer geschreven als vb: xxxxxxxxxxx de laatste drie cijfers zijn 370 of 371 of 374 *
Bijlage: CHARTER VAN SAMENWERKING TUSSEN OFTALMOLOGEN EN ENDOCRINOLOGEN
Bijlage goedgekeurd
